Unrechtmäßig: Forderung von Mehrkosten bei Ausübung des Wunsch- und Wahlrechts

Frau K. hatte ihre Hüft-TEP-Operation gut überstanden. Nach ihrem Krankenhausaufenthalt wollte sie die vom Arzt verordnete Rehabilitationsmaßnahme in einer Reha-Klinik in Wohnortnähe antreten. Als Bürgerin von Bad Kötzting weiß sie um den guten Ruf des Mittelbayerischen Rehabilitationszentrums in Bad Kötzting. Ihr war auch bekannt, dass sich die Klinik mit den Schwerpunkten Orthopädie, Neurologie und Geriatrie für ihre Anschlussheilbehandlung nach einer Hüft-TEP-OP medizinisch eignet. Ihr Arzt selbst hatte die Klinik für die Reha-Maßnahme empfohlen. Deshalb stand für Frau K fest: Ihre Reha wird sie dort antreten.

Die BARMER Ersatzkasse nahm die Ausübung des Wunsch- und Wahlrechts durch Frau K. zum Anlass einer Zahlungsaufforderung, und schrieb: „…gerne beteiligen wir uns an den Kosten für Ihre Reha in der Wunschklinik Bad Kötzting…die hierdurch entstehenden Mehrkosten in Höhe von 650 EUR sind von Ihnen zur Hälfte zu tragen….“.

Frau K. wandte sich an das Mittelbayerische Rehabilitationszentrum in Bad Kötzting. Sie zweifelte die Rechtmäßigkeit der Zahlung von Mehrkosten bei der Ausübung des Wunsch- und Wahlrechts an. Die Reha-Einrichtung unterstützte sie in ihrem Anliegen, die Mehrkosten zu verweigern und leitete den Fall von Frau K. an den BDPK e.V. weiter. Die an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) gerichtete Eingabe wurde im Sinne von Frau K. positiv entschieden. In dem Antwortschreiben des BAS heißt es u.a.: „…Die BARMER Ersatzkasse teilte uns nunmehr mit, dass sie die Forderung der Mehrkostenbeteiligung nach nochmaliger Prüfung und Überarbeitung ihrer Prozesse gegen Frau K. hat fallen lassen….“.

Fakt ist nämlich: Die rechtliche Regelung (§8 SGB IX) legt fest, dass sich jeder Patient selbst seine Reha-Einrichtung aussuchen darf. Im Gesetz heißt es: „Bei der Entscheidung über die Leistungen (…) wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen …“.

Patientinnen und Patienten müssen sich an keiner Klinik-Liste ihrer Krankenkasse oder Rentenversicherung orientieren. Die gewünschte Klinik muss allerdings die grundlegenden medizinisch-therapeutischen Voraussetzungen für die Rehabilitation erfüllen. Eine Zuzahlung ist für diesen Fall unzulässig und widerspricht dem deutschen Sozialrecht.

Das ist zu beachten:

Krankenkassen müssen sich im Rahmen ihrer Ermessensentscheidungen mit den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls, sowie den weiteren Wünschen und Bedürfnissen des Versicherten auseinandersetzen. Zudem muss die Entscheidung für die Versicherten verständlich und nachvollziehbar begründet sein. Berechtigte Wünsche dürfen nicht mit dem Verweis auf die Mehrkostentragung übergangen werden. Ein Beispiel: Ein berechtigter Wunsch ist die Behandlung in einer wohnortnahen Reha-Einrichtung. Nicht gerechtfertigt wäre es, wenn Versicherte eine Reha-Einrichtung nur deshalb auswählen, weil sie elegantere Zimmer bietet oder in einer touristisch besonders reizvollen Gegend liegt. Bei Vorliegen eines berechtigten Wunsches müssen Versicherte keine Mehrkosten tragen.

Besondere Kooperationen, die Krankenkassen mit einzelnen Kliniken vereinbaren, dürfen nicht dazu führen, dass das Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten nur im Rahmen der Kooperation ausgeübt werden darf. Auch hier gilt: liegt ein berechtigter Wunsch vor, müssen keine Mehrkosten getragen werden.