Wenn am Ende nur noch die Klage vor dem Sozialgericht bleibt …

Die Wege der DAK-Gesundheit im Fall der Patientin Frau K. sind unergründlich und vor allem unerhört: In Schritt eins verweigert die DAK-Gesundheit die Bewilligung der Anschlussheilbehandlung (AHB) wegen des Pflegegrads der Patientin – in Schritt zwei stimmt sie – trotz vorheriger Ablehnung – einer Verlängerung der AHB zu, und bezahlt danach in Schritt 3, die von der Familie verauslagten Behandlungskosten nicht. Am Ende hilft nur noch der nervenaufreibende Weg zum Sozialgericht.

Die Patientin Frau K., 81-jährig, ist seit einigen Jahren an Parkinson erkrankt. Mit Pflegegrad 4 wird sie vom ebenfalls hochbetagten Ehemann und der Familie in häuslicher Pflege betreut. Unerwartet verschlechtert sich der Allgemeinzustand der Patientin. Sie kann nicht mehr aufstehen, spricht nicht mehr und hat Schluckbeschwerden.

Im Krankenhaus wird ein bakterieller Harnwegsinfekt festgestellt, der resistenzgerecht antibiotisch überwacht werden muss. Der Sozialdienst beantragt die Anschlussheilbehandlung in einer neurologischen Rehaklinik. Die medizinische Notwendigkeit lässt sich unschwer mit dem bereits vorhandenen Krankheitsbild begründen. Bei Parkinson-Patienten ist bekannt, dass derartige Infekte den Allgemeinzustand deutlich verschlechtern können, so dass der ohnehin schon schwer betroffenen Patientin und ihren Angehörigen die Rückkehr in die häusliche Pflege nur in einem stabilen Zustand möglich ist.

Die DAK lehnt die Behandlung mit einer offensichtlich unschlüssigen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) ab. Diese Ablehnung durch den MD war durch die DAK geradezu provoziert, da dem MD nur die Unterlagen zur Indikation und Pflegegrad vorgelegt wurden, nicht aber die Information, dass die Patientin zuvor bei gleichem Pflegegrad bereits erfolgreich eine Reha absolviert hat.

Auch die dem Pflegegrad adaptierten Reha-Ziele bleiben ausgeblendet. Die Familie nimmt daraufhin eigenständig Kontakt zur Rehaklinik auf, in der die Patientin bereits einmal erfolgreich rehabilitativ behandelt wurde. Die Klinik prüft die vorliegenden medizinischen Unterlagen. Anders als durch die Kasse wird der Patientin Reha-Fähigkeit und -Potenzial bescheinigt. Der Ehemann organisiert und sichert seiner kranken Ehefrau die Reha-Behandlung daraufhin als Selbstzahlerin. Die Reha-Maßnahme verläuft erfolgreich. Anstandslos wird der von der Reha-Klinik gestellte Verlängerungsantrag noch vor Abschluss des Widerspruchsverfahrens von der DAK-Gesundheit bewilligt. Das heißt, der zuvor abgelehnte Reha-Anspruch wird damit anerkannt.

Später bewilligt die DAK dann auch die zwischenzeitlich abgeschlossene AHB-Behandlung. Auf Initiative des Arbeitskreis Gesundheit wird die Kasse zum Ersatz der verauslagten Behandlungskosten aufgefordert. Nachdem mehrfache Mahnungen ohne Erfolg bleiben, müssen die Angehörigen von Frau K. gerichtliche Schritte einleiten. Vor dem Sozialgericht werden nun die 5-stelligen Kosten von der DAK-Gesundheit eingeklagt. Für die damit einhergehenden nervlichen sowie bürokratischen Anstrengungen der pflegenden Angehörigen erhalten sie jedoch keine Entschädigung.